質問：今後も長期化する気配のある新型コロナウイルスですが、現在どこまで分かっていて、何が分かっていないのか不安です。また、予防ワクチンはいつから接種できるのでしょうか?

Point

• 空気（エアロゾル）感染もあり得る
• 抗体（IgG）は数カ月で減少することも
• 退院後も不調が続くことがある
• ウイルス遺伝子の変異が速い
• PCR陰性化しても便からウイルス
• ドイツでのワクチン接種は早くて2021年
• 換気、手洗い、対人間隔、マスク着用が基本

空気感染（エアロゾル感染）も

● 空気感染とは?

長期間空気中に漂っている非常に小さな飛沫核（エアロゾル、Aerosol）を吸い込んで感染することをいい、「エアロゾル感染」と同義です。麻しんウイルス、水痘ウイルス、結核菌の感染経路として知られています。

● いきさつ

今年2月頃から示唆され、中国のレストランでエアコンの気流に沿う形での集団感染（4月のmedRxiv誌）が発生し、疑いが濃くなりました。7月にオーストラリアと米国の学者が世界中の237名の研究者と共に「空気感染」の可能性を主張（米国感染症学会誌）、続いてWHOも「空気感染」を否定できない旨を発表しました。

季節を選ばず

● 夏も衰えないウイルス

通常のコロナウイルスの場合、夏の間は冬の10分の1程度まで減ります（2015～ 2019年の病原微生物検出情報）。紫外線増加によるウイルスの不活化（山内一也著「ウイルスの意味論」）による収拾も期待されましたが（4月のScientific Report誌）、新型コロナウイルスはこの夏も世界中で強い感染力を維持しています。

● ウイルス遺伝子の変異

新型コロナウイルスは遺伝子の変異が起こりやすい１本鎖のRNAウイルスです（4月のPNAS誌）。例えば、ウイルス表面の突起（スパイク）の遺伝子配列は、5月末に採取した時は78%がすでに変異型で占められていました（7月のCell誌）。

抗体（IgG）が消える・できない

● できた抗体がなくなる?

ドイツの第1号感染者の抗体（IgG）は3カ月後には陰性化してしまいました（7月28日のAFP通信）。中国（6月のmedRxiv誌）、英国（7月のmedRxiv誌）、米国（7月のNEJM誌）でも抗体価が数カ月を経て低下することが観察され、抗体が長く保たれない可能性が指摘されています。

● 感染したのに抗体（IgG）ができない?

リューベック保健所から感染後の抗体陽性率が71%と低いことが（6月5日の報告）報告されましたが、スペイン（6月のLancet誌）や中国（6月のmedRxive誌 ）の入院後患者でも陽性率は90%前後でした。無症状・軽症者ではさらに抗体ができにくいとの推測もされています（バッキンガム大学のSikora教授、6月7日のDaily Mail紙）。

● PCR、陰性化してから再び陽性

PCR検査で陰性判明後に再陽性が出たことで、韓国が注目されました（韓国疾病予防管理局）。その後日本、イタリア（5月のInfection誌）、フランス（6月のJ Infection誌）、中国（7月のBMC Infect Dis誌）でも同様にPCR検査の再陽性の報告がされています。

● 便へのウイルス排出

口からのPCR検査が陰性でも血液や肛門スワブの陽性が続いたり（2月のEMI誌）、便へのウイルス排出が１カ月以上続くという報告（3月のLancet Gastroenterology & Hepatology誌）があり、ウイルス感染は長く続いている可能性も考えられています。便中のウイルスの感染力は不明ですが、排泄物にも注意が必要といわれています（6月のJAMA誌、8月のEmerg Infect Dis誌）。

急性期の症状

● 命に関わる肺病変

肺は非常に柔らかいデリケートな組織です。肺は強い免疫反応を起こしてウイルスを退治しようとしますが、同時に肺自体も多大なダメージを受けます。浸出液と血球成分の残骸が、血液と空気のガス交換の場である肺はいほう胞を埋め尽くし、短時間の間に呼吸が悪化します。

● 血栓ができる

血管壁が傷つき血栓（Blutgerinnsel）ができます。その血栓により脳卒中、心筋梗塞、足の末梢血流障害、時には聴覚障害（7月のInt J Audiol誌）につながることも。血栓が肺に飛ぶと重篤な肺塞栓（Lungenembolie）を引き起こします。

● 臭覚・味覚の障害

鼻炎症状がないにもかかわらず、臭覚・味覚（Geruchs-/Geschmackssinn）に変化が生じます。出現頻度は15%（ロベルト・コッホ研究所、RKI）から70%（4月のEur Archiv Oto-Rhino-Laryngol誌）、80%以上（4月のEur Archiv Oto-Rhino-Laryngol誌）と幅があります。１〜2週間での回復が多いようです。

● ACE2受容体を介する全身の病変

ヒトの血圧の制御に関わっているアンジオテンシン変換酵素2受容体（ACE2-Rezeptor）が、新型コロナウイルスの入り口としてウイルスに利用されます（2月のNature誌）。小腸のACE2受容体（2004年のJ Physiol誌）は下痢、腹痛と関係します。

退院しても後遺症（Post-Covid-Syndrom）

● 倦怠感、息苦しさが続く

退院後も不調に悩まされることが問題となっています。イタリアの入院患者では倦怠感（53%、小数点以下を四捨五入）、呼吸困難（43%）、胸痛（22%）が報告されました（8月のJAMA誌）。人工呼吸器を着けて死と直面した患者は、メンタル面への影響も指摘されています。

● 呼吸機能の低下

肺胞の損傷、肺の治癒過程でできた瘢はんこん痕で機能が正常に戻らないことも。退院時の肺CTでは、94%の患者に変化が残ったとの報告もあります（3月のRadiology誌）。

ワクチンに関して

● ワクチンの開発状況

世界で179製剤のワクチン（Impfstoff）が開発中で、うち第１相を含む臨床試験に入っているのは42製剤です（8月21日現在、The New York Times紙）。ドイツでは16製剤が開発されています（ドイツ研究開発型製薬工業協会、VFA発表）。

● ワクチンの効果と安全性

完成したワクチンがその時の変異株に有効か、ワクチンによる抗体（IgG）は何年（何カ月）有効か、安全性は大丈夫かなど、実用化までのハードルは低くありません。

● ワクチンはいつから?

本来は数年を要する新規ワクチン開発。仮に審査過程を短縮したとして、ドイツでは早ければ2021年には一部を対象とした接種が始まると期待されています（Paul-Ehrilich Institute、8月19日）。ロシアはGamaleya研究所製のワクチンを第3相臨床試験をスキップする形で認可しています（TrialSite Newsより）。

秋から留意すべきこと

● 寒くても部屋の換気を

建物内に閉じ籠もりがちになるドイツの冬、オフィスでも自宅でも部屋の換気（Raumlüftung）が感染のリスクを減らします（前述の米国感染症学会誌）。

● 手洗い、対人間隔、マスク着用を忘れずに

①手洗い（Handwäsche）、②対人間隔（1.5メートル以上、Allgemeines Abstandsgebot）、③公共交通機関や買い物でのマスク着用（Mundschutzmasken）を忘れないようにしましょう。

朝、歯を磨き始めると急にクラクラすることがあります。日本の病院で「持続性知覚性姿勢誘発めまい（PPPD）」ではないかと言われましたが、初めて聞いた病名で、どういう疾患なのかよく分かりません。

Point

• めまいは平衡感覚の障害
• 回転性と浮動性がある
• PPPDは平衡感覚の過剰適応
• 立位での体動や視覚刺激が誘因に
• 前庭リハビリ、薬物、認知行動療法が有効

めまい（Schwindel）とは

● めまい「目眩、眩暈」の言葉

「外界が動揺、あるいは回転しているような感覚を生じる場合の総称」（日本国語大辞典、小学館）で、語源は「目舞（めまひ）」とされます（大言海、冨山房）。会話の中では、受けた印象が強烈、目のくらむような、の意味でも用いられます。

● 回転性めまい、浮動性めまい、立ちくらみ

自分や周囲が動いているような、一方に引っ張られるような感覚を「回転性めまい（英語でvertigo）」、頭がクラクラする、ふわふわと浮いたような感じは「浮動性めまい（英語でdizziness）」。どちらも日本語では「めまい」、ドイツ語では「Schwindel」と表現されます。立った瞬間にクラッとしたり、立っていて目の前が暗くなるのが「立ちくらみ（schwarz vor den Augen）」です。

● めまいの頻度

日本人のめまいの有訴者率（人口1000人当たり）は女性30、男性13で、男女とも年齢と共に増加します（平成28年度国民生活基礎調査）。一方ドイツでは、めまいが原因で一度でも受診したことのある人の割合が全体の20〜30%にも上ります（2008年のドイツの週刊医学専門誌 Dtsch Arzteblの記事）。

● 平衡感覚の乱れ（Gleichgewichtsstörungen）

私たちは動いている時や重力に対して傾いた状態にある時、①目、②耳（前庭器官）、③体からの情報（体性深部感覚）を瞬時に捉え、その信号を小脳で統合して体の空間位置を把握しています。これらの信号のバランスが崩れた時にめまいを生じます。

めまいのさまざまな原因

● 貧血（Anämie）

貧血で立ちくらみ、だるさ、疲れやすさがみられることがあります。特に若い女性では徐々に生じた鉄欠乏性貧血に留意が必要です。

● 低血圧（Hypotonie）

低血圧（収縮期血圧100mmHg以下）は、早朝の立ちくらみの原因になるほか、入浴後や暑い日は血管拡張と汗によって血圧がさらに下がり、めまいを生じます。ドイツでも夏は脱水予防のため飲水への配慮が必要です。

● 耳からのめまい

回転性めまいは、耳の前ぜんてい庭（Vestibulum）機能の障害と関係します。例えば、メニエール病（Menière-Krankheit）、良性発作性頭位めまい、BPPV（後述）などが挙げられます。

● 目からのめまい

眼鏡補正が強すぎたり、左右の補正視力が極端に違う場合、また長時間のコンピューター作業から生じる疲れ目（さらに首こり、肩こり）もめまいの原因になります。

● 首からのめまい

筋緊張性頭痛や頚けいつい椎の障害からくる頚性めまいは、首を回したり、伸ばした時に生じます（日本平衡神経学会 1987年）。加齢と共に増加し、若い人ではデスクワーク、壮年以降では庭仕事など前かがみの労作、高齢者では上向きに寝そべってテレビを視聴するなどで生じることが多くなっています（2016年の日農医誌の論文）。

● 治療薬が原因のことも

降圧剤や前立腺治療薬のα1ブロッカーによる血圧の下がり過ぎ、もしくは睡眠薬、抗不安薬、抗うつ薬、パーキンソン病の治療薬の副作用としてめまいがみられることがあります。

● 心の病としてのめまい?

診断の付かない時に「心因性では?」と疑われることがあります。過大なストレス、軽いうつ状況からめまいがみられることもあり、頻繁なめまいが逆に強いストレスとして作用している場合も。その診断は慎重に行われるべきものです。

今まで原因不明だっためまい

● PPPDは機能性のめまい

「持続性知覚性姿勢誘発めまい（PPPD）」とは、2017年に新しく確立された慢性の機能性めまいです（2017年のJ Vestibular Res誌）。発症のきっかけはさまざまな原因による急性めまい、これらが治った後に続発してみられます。今まで原因不明とされてきた多くのめまいがこれに含まれます。

めまいの原因の内訳

● PPPDの原因

最初の急性めまいに対して体が適応し、平衡感覚のバランスがシフトしたままの状態となり、急性めまいが治った後も視覚や体動に対して過剰に反応し続けるためと考えられています。

● PPPDの症状

①３カ月以上にわたる自覚的なめまい、②何らかの急性めまいが先行して発症、③立位、体の動き、視覚（動いているものや複雑な模様）刺激の状況で増悪しやすい、などの特徴があります。

● PPPDの頻度

良性発作性頭位めまい（後述）に次いで、多くみられるめまいです。ドイツではめまい患者の15〜20%がPPPDと考えられています（2019年のDeximedの記事）。日本でも同様で、新潟大学のめまい外来では慢性の持続性めまい患者の23%がPPPDと診断されました（2018年の日経メディカル誌）。

● PPPDの診断

貧血、低血圧、神経学的異常など、ほかの病気では説明できず、先述の①〜③と一致する場合には強く疑われます。特に検査方法はありません。

● PPPDの治療法

患者による病態の背景の理解が大切です。目・頭・体の一定の動きを繰り返す「前庭リハビリ」と呼ばれる理学療法（Physiotherapie）を基本に、必要に応じてSSRI薬などを用いる薬物療法（2018年のNeurol Opthalmol Otol誌の論文）や認知行動療法が併用されます。PPPDは心の病とは独立しためまいですが、不安や苦痛が大きく、臨床心理士（klinische Psychologin/klinischer Psychologe）との連携も時として大切です。

● 最も多い「良性発作性頭位めまい（BPPV）」

BPPV（paroxysmaler Lagerungsschwindel）は、寝返りなど頭の位置の変化でみられ、1〜2分の短時間で治まる回転性めまいです。三半規管の耳石の一部が剥がれ、浮遊して起こります。めまいを繰り返すことにより、症状が良くなります。最も頻度の高いめまいで、めまい患者全体の40〜50％を占めます。

● 脳血管障害によるめまい

平衡感覚の神経経路である小脳や脳幹の微小脳梗塞（2011年の臨床神経学誌）や栄養血管の椎骨脳底動脈循環不全でもめまいが起こります。アルコールを飲みすぎてフラフラと平衡感覚がにぶくなるのは、小脳機能の低下によるものです。

● 起立性低血圧によるめまい

立ち上がって収縮期血圧が20mmHg以上低下する場合を「起立性低血圧」と呼び、自律神経系の機能障害を伴う糖尿病患者などでよくみられます。自律神経の機能調節がまだ不十分な10〜16歳の子どもでは、「起立性調節障害（OD）」がみられることも。

● 脳脊髄液減少症とめまい

むちうち損傷などの交通事故、スポーツ外傷、尻もちなどに起因し、脳脊髄液が漏出して起こります。起立時の頭痛、めまい、頚部痛、耳鳴りなどの多彩な症状がみられます。

● 高所恐怖症のめまい

ヒッチコック監督の映画「めまい」のように、高所恐怖症により自分が置かれていた空間認識障害で生じるめまいです。目を閉じると改善しますが、もし落ちたらと想像する恐怖心が症状を強めます。