日本の父と叔母が脳卒中で倒れているので、自分は脳卒中の家系ではないかと心配しています。脳卒中について詳しく教えてください。

Point

• 脳卒中は日本人の病気による死因の第3位
• 脳血管が破れる脳内出血
• 脳血管が詰まる脳梗塞
• くも膜下出血は脳動脈瘤の破裂が原因
• 疑ったら迷わず専門病院へ
• 脳内出血と脳梗塞の危険因子は生活習慣病

脳血管障害 = 脳卒中

● 「脳卒中」という言葉

脳卒中（Schlaganfall）は、古くは卒中風（そっちゅうぶ）と呼ばれていました（小学館「日本国語大辞典6巻」より）。「卒」には「にわかに」の意味があり、急に中風（半身不随の状態）になることを指します（大修館書店「大漢和辞典、巻2」より）。

● 日本人の病気による死因の第３位

がん、心臓病に次いで日本人の死因の3番目を占め、要介護・寝たきりに至る原因として最も多い病気です（厚生労働省「平成25年国民生活基礎調査の概況」より）。

● 脳出血と脳梗塞

脳卒中は、①脳の血管が破れる脳出血（Hirnblutung、脳内出血、クモ膜下出血など）、②脳の血管が詰まる脳梗塞（Hirninfarkt、脳血栓、一過性脳虚血発作など）に分けられます。日本人の脳卒中の約75%は脳梗塞、20%が脳（内）出血、5%がくも膜下出血です（日本脳卒中データバンク報告書2018年より）。

脳出血と脳梗塞

● 症状は脳と反対側の身体に

身体の末梢神経と脳の中枢神経は途中で左右が交差しているため、障がいを生じた大脳と反対側の身体に症状が現れます（例えば、右脳の障がいでは左半身に）。

脳内出血（Intrazerebrale Blutung）

● どんな病気ですか?

脳内の細い血管が破れて血の塊（血腫、Hämatom）が直接的に脳にダメージを与えたり、脳圧を高めることにより、正常な脳を圧迫して障がいを起こします。

● 危険因子は高血圧　Bluthochdruck

脳内出血の多くに高血圧が関係します。高い圧力が絶えず血管壁に加わり、血管が脆くなっているためです。「高血圧性脳出血」とも言われます。また、治療に用いられている抗血栓治療が出血の危険因子となることも指摘されています（日本脳卒中学会の脳卒中治療ガイドライン2015「追補2019」より）。

● 出血部位と症状

大脳の出血（被殻出血、視床出血、皮質下出血）では、運動と知覚の麻痺（Lähmung）を生じます。小脳出血では、めまいや運動失調（Ataxie）が見られます。脳幹部の「橋」は生命維持に必要な機能を持っていることから、「橋出血」は生命に関わることが少なくありません。どの部位の出血でも、意識障害（Bewusstseinsstörung）のある場合の予後は予断を許せません。

● 脳内出血の治療

血圧のコントロール、脳浮腫の予防が基本。小さな出血の場合、血液はやがて自然に吸収されますが、出血が多い場合には内視鏡下、もしくは開頭による血腫除去が行われます。脳圧が亢進し脳ヘルニアが危惧される場合には、手術により減圧を図ります。

脳梗塞（Hirninfarkt、ischämischer Schlaganfall）

● ラクナ梗塞（微小脳梗塞）

動脈硬化などで非常に細い血管（穿通枝）が詰まり、1.5センチ以下の小さな梗塞像（Lakunäre Infarkte）を生じます。日本（アジア）人に多いとされる脳梗塞です。

● アテローム硬化による脳梗塞

血管内にできたプラーク（コレステロールを中心とした血管内の粥状の塊）に傷が入って血栓（血の塊、Thrombus）ができ、血流を遮断することにより発症します（アテローム血栓性脳梗塞）。半身の運動麻痺（片麻痺、Lähmung）などが見られます。

● 心臓にできた血栓による脳梗塞

心房細動、弁膜症などによって心臓内にできた小さな血栓が血流に乗って脳血管まで流れ、脳の血管を詰まらせてできる脳梗塞です（心原性脳塞栓症）。

● 脳梗塞の治療

発症後数時間以内の早い時期に血栓を溶かす薬を用いたり（血栓溶解療法）、場合によってはカテーテルという細長い管を用いて血栓を取り除く方法（脳血管内血栓回収療法）があります。

一過性脳虚血発作（TIA、transitorische ischämische Attacke）

● 短時間だけの血流障害、しかし……

脳梗塞と同じ症状が短時間（数秒〜24時間）だけ見られ、再び元に戻ります。3カ月以内に脳梗塞を発症する危険性が高く（2007年の米国医師会誌より）、症状が消えても注意が必要です。

● 脳梗塞を発症するリスク計算

年齢、症状の期間、麻痺や言語障害の有無、高血圧や糖尿病の有無などをスコア化して、2日以内に脳梗塞が生じるリスクを予測することができます（例えば、ABCD2スコア、前述の脳卒中治療ガイドライン2015「追補2019」より）。

● TIAの治療

症状のある急性期は脳梗塞と同じ治療が行われます。発作消失後は前記のABCD2スコアなどの脳卒中予測リスクを考慮して、抗血小板作用のあるアスピリンの少量投与が行われます。

くも膜下出血（Subarachnoidalblutung）

● 脳動脈瘤の破裂が原因

多く（80〜90%）は脳血管にできた血管の「こぶ（脳動脈瘤、Aneurysma）」に急な圧負荷が加わり、破裂して発症します。日本人では、欧米人には少ない「もやもや病（Moyamoya Erkrankung）」や脳動静脈奇形が原因になることもあります（10〜20%）。

● バットでなぐられた? 突然の頭痛

突然バットで頭を殴られたような強烈な頭痛が特徴です。くも膜下出血全体での死亡率は10～ 67%と高く（日本脳卒中治療ガイドライン2009より）、一般に意識障害を伴う場合の予後はよくありません。

● くも膜下出血の治療

24時間以内に再破裂する確率が特に高いため、できるだけ早く出血源の動脈瘤を見つけて処置します。治療としては、①血管内から動脈瘤内にプラチナのコイルを詰めて閉じる方法（Coliling）、②開頭して動脈瘤の根本にクリップをかける方法（Clipping）があります。

治療とリハビリ（Rehabilitation）

● 急性期の早期治療が重要

診断と治療開始が早いほど良い効果が得られます。脳卒中を疑わせる症状が見られたら、すぐに救急車（Krankenwagen）にて専門病院（Krankenhaus）を受診してください。

● 機能回復をめざす

意識障害がなく、血圧、呼吸、体温などが安定していれば、早い時期から座位、ベッドからの起立、移乗動作、歩行訓練へと進めていきます。廃用症候群を予防し、日常生活の基本的な活動（ADL）の向上と早期の社会復帰を図るためです（脳卒中治療ガイドライン2009より）。

● 脳の可塑性（かそせい）

脳細胞が一旦死滅するとその領域の機能は失われますが、リハビリにより脳への刺激を続けると周りの脳細胞が役割を代替して機能を回復する「脳の可塑性」（neuronale あるいはKortikale Plastizität）という特質があります。失われた機能の回復がリハビリによって期待できるのはこのためです。

脳卒中予防のために

最近人混みの中で立ち話をしても良く聞こえないことがあり気になっています。また、ドイツでは耳掃除をするために医者に行くと聞きましたが、本当でしょうか？

Point

• 日本人はカサカサした乾性耳垢が多い
• ベトベトした湿性耳垢は耳鼻科で掃除
• 子どもの風邪では中耳炎にも注意
• ヘッドホンによる聴力低下が増えている
• メニエール病はストレスと睡眠不足が関与
• 高齢者に多い高音域の聴力低下と耳鳴り

耳垢（Ohrenschmalz）

● どうしてたまるの?

耳垢（じこう）は、①耳道の耳垢腺からの分泌物、②古くなった表皮、③外からのホコリ、が混じってできます。耳垢は食事や会話で顎を動かすことで、自然に外に出ていくようになっています。しかし耳垢がたくさんたまって耳道が詰まってしまうと、耳栓をしたような状態となります。

● 乾いた耳垢、湿った耳垢?

耳垢腺からの分泌物の量の差によるもので、どちらかが正常というわけではありません。日本人の７割近くはこの腺が少ないのでカサカサした「乾性耳垢」、西欧人の約9割はベタベタと湿った「湿性耳垢」の持ち主です。

乾いた耳垢、湿った耳垢

	乾性耳垢	湿性耳垢
症状	乾いてカサカサ	湿ってベタベタ
人種による割合	日本人の約7割	欧米人の約9割
耳垢腺から分泌	少ない	多い
顎運動で排泄	あり	あり
耳かきでの除去	比較的容易	難しい
耳鼻科での除去	少ない	多い

● 日本とドイツの耳掃除

乾燥耳垢の多い日本人は1カ月1〜2回、耳かき（Ohrlöffel）で耳掃除をします。湿性耳垢では耳かきでの除去が難しく、綿棒で拭き取るか、数カ月に１度、耳鼻科にて耳掃除をしてもらいます。

耳閉感（耳閉塞感、Gefühl wie Watte im Ohr）

● 耳の詰まった感じ

耳のこもったような、耳の詰まった感じになります。自分の声が響いたり（自声強聴）、外の音がグアングアンと不快に響いたりします。

● さまざまな原因で起こる耳閉感

耳垢、外耳炎、異物などによる外耳の異常、風邪をひいた後の中耳炎など中耳の病気、急性低音障害型感音難聴（後述）のような内耳の病気でもみられます。

聞こえが悪い（Gehörlosigkeit、Schwerhörigkeit）

● 難聴の原因

急に聞こえなくなる「急性難聴」として多いのは中耳炎、突発性難聴、メニエール病、徐々に聞こえなくなる「慢性難聴」として多いのは老人性難聴です。音がきちんと内耳まで伝わらない難聴を「伝音難聴」（中耳炎など）、音の振動がうまく電気信号に変換されて神経に伝わらない難聴を「感音難聴」（加齢性難聴など）といいます。

● 高齢者での特徴

左右両方の耳で高音域の音を聞き取りにくくなり、人混みの中での聞き返しが多くなったり、テレビのボリュームを大きくしたり、知らず知らずに大きな声で話す人もいます。一方、低音域の聴力は保たれるため、低音が強く感じられ重低音などが不快に響きます。

● ヘッドホン（イヤホン）難聴

大きな音に長時間さらされることによって生じる聴力障害です（騒音性難聴または音響外傷、geräuschbedingten Hörverlust）。以前は工場の作業現場など職業性のものがほとんどでしたが、最近は長時間ヘッドホンで音楽を聞いたり、大音響のコンサートが原因となる「騒音性難聴」も増えてきています。

耳鳴り（Tinnitus、Klingel der Ohren）

● 案外多い耳鳴りの頻度

耳鳴りは実際には音がしていないのに、何かが鳴っているように聞こえる現象です（日本耳鼻咽喉科学会）。耳鳴りは日本の人口の10〜15%の人にみられ、このうち臨床的に問題となるのは2〜3%といわれています。

● 自分だけに聞こえる

耳鳴りのほとんどは自分だけにしか聞こえない「自覚的耳鳴り」です。これに対して、ごく小さい音を外から聴取できる「他覚的耳鳴り」は、筋肉の痙攣による雑音や耳部の圧迫などによる血流音が原因となっています。

● 高齢者に多い耳鳴り

「キーン」「シャー」というような高周波音が持続的に聞こえます。何かに没頭していると気にならないものの、トイレなど1人静かな環境で強く聞こえます。ドイツでは治療薬として、銀杏の葉の植物製剤（Ginkgoblätter-Extrakt）が用いられることがあります。

突発性難聴（Hörsturz）

● 症状は？

前触れなく突然発症する難聴で、多くは片耳だけにみられます。耳鳴り、めまい、吐き気を伴うことも。働き盛りの40～60歳代に多いといわれています。難聴となるのは１度だけで、改善・増悪の波はみられません。

● 原因は不明です

音を感じ取って脳に伝える部分の循環障害やウィルス感染が原因と考えられていますが、詳細は不明です。

● 治療法と予後

発症して1〜2週間以内（急性期）に治療しても完治するのは40%、ある程度の難聴が残るのが50%、改善しないのが10%といわれています。治療開始が遅れるほど治療効果が下がります。

中耳炎（Mittelohrentzündung）

● 子どもに多い

中耳は鼓膜の奥の空洞（鼓こしつ室）を中心とした部分。6カ月〜8歳ぐらいの子どもは構造的に咽頭（のど）と中耳をつなぐ耳管（Eustachi-Röhre）が太く短いた

め、風邪のときなどに細菌が中耳に至りやすくなっています。

● 風邪での耳の痛み

風邪のときに子どもが夜中に急に耳を痛がって泣きだす経験をした人もいるかもしれません。中耳に膿や浸しんしゅつえき出液がたまって、圧が上昇し痛みが生じま

す。「耳だれ」といって、鼓膜に穴が開いて膿が流れ出ることも。

● 中耳炎の治療は?

通常は点鼻薬や内服薬で良くなります。改善しない場合には、鼓膜に小さな穴を開けて圧を下げ滲出液を吸い取る「鼓膜切開術」が行われることがあります。

メニエール病（Menière-Krankheit）

● めまい、吐き気、難聴、耳鳴り

天井や周囲がグルグルと回る、体のバランスが変でフワフワする、めまいの発作前に耳鳴りが強くなる、低音域の聴力低下などの症状が繰り返し起こります。30～ 50

歳代の人に多い病気です。

● ストレスが引き金？

心身のストレス、過労、睡眠不足が引き金になると考えられています。ストレスで内耳の内リンパ液の量を調整できずにリンパが腫れ、神経が圧迫されるためです。

● 治療法には？

過労や睡眠不足を防ぐなどの生活指導を含めた、ストレスマネージメントが重要です。発作が起きたら慌てずに安静を保つようにします。

耳管狭窄症・耳管開放症

● 耳管の役割

耳管（前述）は鼓膜の内側と外側との間に気圧の差ができた時、開閉して鼓膜内外の圧を同じに保っています。

● どのような症状?

風邪に伴う鼻の奥の炎症で耳管の鼻側の開口部が塞がってしまったり（耳管狭窄、Tubenstenose）、体重減少や脱水が原因で逆に開きっぱなしになってしまう（耳管開放症、Klaffende Tube）と、「耳閉感」や「自声強調」などの症状を来します。