以前から立ち上がるときに膝がポキッと音が鳴ります。最近はジョギング中に時々痛みを感じることがあるため、膝の病気ではないかと心配です。

Point

• 膝の構造は複雑
• 単発音「ポキッ」の多くは心配なし
• 痛み、腫れを伴うときは整形外科へ
• スポーツで多い靭帯損傷
• 成長期では練習過多による障害も
• 過体重は膝への負担も大

膝の構造

● 複雑な関節

膝の関節（Gel enk）は、①太ももの骨（大腿骨（だいたいこつ））、②すねの骨（脛骨（けいこつ））、③膝の「お皿」（膝蓋骨（しつがいこつ））の三つの骨（Bein、Knochen）、④半月板と呼ばれる二つの軟骨（なんこつ）、⑤前十字靭帯、⑥後十字靭帯、⑦内側側副靱帯、⑧外側側副靱帯の四つの靱帯（Band）で構成されています。

膝の音

● コキッ、ポキッと鳴る（knacken im Knee）

高い単発音は、座ったり立ったりして関節を急に動かしたときに、関節液の圧力が変化してできる気泡が弾ける音と考えられています。指がポキポキと鳴るのに似ています。

● ギシギシ、ゴリゴリと鳴る (knirschen im Knee)

低い連続音は、関節のクッションである軟骨がすり減り、軟骨同士が摩擦を起こしている可能性が疑われます。膝に痛みを伴う場合は「変形性膝関節症」も考えられます。

変形性膝関節症（Kniegelenksarthrose）

● 膝の痛み、水がたまる

中高年、特に女性（男女比 1：4）に多く見られ、「膝の痛み」や「関節に水がたまる」が主な症状です。痛みは関節の軟骨がすり減るためで、進行すると関節を包んでいる関節包（かんせつほう）の炎症を生じ、浸出液で膝が腫れ「水がたまった」状態になります。

● 原因

加齢、肥満、筋肉の衰え、遺伝的素因などが関係します。膝付近の骨折、半月板損傷も危険因子となります。

● 関節の変化

膝の関節軟骨がすり減るため関節の骨と骨のすき間が狭くなり、骨の関節面にとげのような変化が現れたり、骨の変形にてO脚変形が見られたりします。

● 予防法

肥満があれば減量し、大腿四頭（だいたいしとう）筋（太ももの前に位置する筋肉）を鍛え、正座を避けます（日本整形外科学会）。ウォーキングは30分以内にしましょう。また、スクワットは膝への負担が大き過ぎることもあります（日本臨床整形外科学会）。

● 人工膝関節とは?

膝の関節全体の変形が著しく、痛みのため日常生活への影響が強い場合には人工膝関節の手術も検討します。人工膝関節は人体への適合性がある材料からつくられており、膝がなめられかに動くようにできています。

半月板損傷（Meniskusriss）

● 膝のクッションの役割

半月板は膝の関節の大腿骨と脛骨の間にある軟骨です。内側と外側にあり、膝にかかる重さを分散したり、衝撃を吸収したりする働きを担っています。

● 半月板損傷とは?

スポーツで膝を大きくひねったり、40歳以上の人では加齢で弱った半月板にちょっとした力が加わったりすると断裂することがあります。損傷すると膝の曲げ伸ばしする際に引っかかりや痛みを感じます。

● 診断と治療法

診断にはMRI（ドイツではMRT）検査が有用です。半月板の中心部への血行がないため、中心部断裂の自然治癒は期待できず、日常生活への影響を伴う場合には関節鏡による切除も考えます。

靭帯（じんたい）の損傷（Bänderverletzung）

● 靭帯損傷の種類

加わる外力の方向に応じて損傷する靭帯が異なります。頻度が高いのは外反強制（すねを無理に外側に向ける）による内側側副靱帯損傷です。スポーツなどでジャンプの着地時にねじれが加わったりすると前十字靭帯（Kreutzband）を、サッカーで前すねを蹴られて無理な後方への力が加わると後十字靭帯を損傷します。

● 治療法

けがの直後は安静を保ち、サポーターを装着して動いたときの膝の動揺を抑えます。前十字靭帯は血流が乏しいため、自然治癒の可能性は低く、スポーツ競技への復帰を目指す場合には手術が勧められます。

オスグッド・シュラッター病（Morbus Osgood-Schlatter）

● スポーツをする10～15歳に多い

スポーツをする10〜15歳の成長期の子どもに起こりやすく、膝の関節のすぐ下のすねの骨（脛骨）の上の部分が突出し、運動時に痛みます。

● 原因

大腿四頭筋からの腱が付着している脛骨表面の軟骨の一部が、大腿の運動と共に引っ張られ剥がれるためです。スポーツの慢性障害

● 使い過ぎ症候群（Übertraining）の一つ

長時間のランニング、ダッシュ、ジャンプ、着地など急な動作を繰り返し行い、膝に負担が掛かり生じます。スポーツが盛んな10代に多くみられます。

● 障害の種類

ジャンプや着地を繰り返すスポーツに多い「ジャンパー膝」（大腿四頭筋腱付着部炎と膝蓋腱炎）、ランナーに多い「ランナー膝」（腸脛靭帯炎（ちょうけいじんたいえん））、膝から5センチほど下のすねの内側が痛む「鵞足炎（がそくえん）」が知られています。

● 原因

青少年における骨と筋肉の成長のアンバランス、筋力不足に加え、それらを無視したオーバートレーニング、選手に合わない練習、またシューズが足に合っていない場合も発症の原因になります。

大腿骨頚部骨折（Schenkelhalsfraktur）

● 高齢者に多い

加齢に伴い骨が脆くなった状態（骨粗しょう症）での転倒や、ベッドからの転落で起こります。日光浴不足からのビタミンD欠乏も骨を脆くします（本誌1137号参照）。

● 原因

大腿骨は骨盤の関節の手前でくの字に曲がって体を支えています。転倒、転落の際には、その曲がった首の部分に大きな力が掛かかるためです。

変形性股関節症（Hüftarthrose、Coxarthrose）

● 生まれつき原因ありが80%

日本人の場合、生まれつき股関節に構造的な課題（発育性股関節形成不全）があるケースが原因の約80%です。

● 痛みと機能障害

立ち上がるときに足の付根の辺りに痛みを感じます。進行して関節の隙間が狭くなったり骨棘（こつきょく）ができるようになると痛みは常時続き、靴下を履けなくなったり、長時間の立ち作業が難しくなったりします。日常生活での動きを減らすことが基本です。過体重は関節への負荷が大きいため、体重のコントロールが大切です。場合によっては手術による人工股関節も検討されます。

鼠径（そけい）部痛症候群（グロインペイン症候群）

● サッカー選手に多い

サッカー選手に多く、キック動作など腹部に力が入ったときに鼠経部と周辺（下腹部、太ももの内側、睾丸の後ろ側）に痛みを感じます。

● 早期治療が大切

痛みを我慢したまま慢性化すると復帰が遅れるため、キック動作での痛みが続くときは、スポーツ領域を専門とする整形外科（Orthopedie）を受診しましょう。

1カ月前にドイツに来ました。健康保険の仕組みは日本と同じでしょうか？ 前任者から新しい電子健康保険証の話を聞きましたが、これまでの健康保険カードと利用法に違いがあるのでしょうか？

Point

• 検査・薬剤に一定の制限がある公的保険
• プライベート保険でも全て保険適用とは限らない
• 公的保険の保険料は所得と連動
• 新しい健康保険カード（eGK）の多彩な役割
• 患者の診療情報も入れることが可能（ePA）
• ePAとしての利用は患者の同意が必要

日本と異なるドイツの保険制度

● 公的保険とプライベート保険

法律で加入が定められている「公的保険」と、任意で加入する「プライベート保険」により成り立っています。ドイツに暮らす人の約9割は公的保険に加入していますので、健康保険（疾病保険）という場合には一般に公的保険を意味します。

● 保険料で成り立っている健康保険システム

ドイツの疾病保険システムのほぼ全てが加入者の保険料（Beitrag）により維持されてきました。新しい検査、薬、治療法の登場とともに医療費の増大が課題となっており、医療費抑制のためさまざまな制限が設けられています。

● 保険収載項目なのに保険適用外？

公的保険は疾病金庫が認めた範囲内での薬、検査のみが適用となります。一方、プライベート保険はより幅広い範囲の項目で適用されますが、契約内容や保険料により異なるため、よく確認しましょう。

公的保険のQ&A

● 公的保険はなぜ法的保険と呼ばれるのですか？

ドイツに住む人は何らかの疾病保険に加入していなければなりません。そのため、疾病金庫（Krankenkasse）が運営する公的疾病保険のことを「法的疾病保険」（gesetzliche Krankenversicherung、GKV）と呼びます。

● 公的保険の保険料は全て同じですか？

保険料は加入者の所得が増えるほど高額になります。性別、年齢による違いはありません。高収入の場合はプライベート疾病保険の保険料よりも高額になることがあります。

● 家族の保険料は誰が支払いますか？

公的疾病保険の加入者の扶養家族（収入のない子ども、配偶者）は、無料で公的保険に加入できます。収入を得るようになった場合は、自身で保険料を支払わなければなりません。

● 公的保険で希望の検査を全て受けられますか？

治療に必要な検査は疾病金庫が認めた範囲内保険でカバーされます。それ以外を希望する場合には自費扱いとなることもあります。

● 公的保険で必要な薬がもらえますか？

薬剤の選択は基本的には疾病金庫が認めた範囲内で、ジェネリック薬が主体です。ジェネリック薬と共存するオリジナル薬を希望する場合には、その差額が自己負担となります。

● 薬剤費の自己負担はありますか？

薬剤1品当たり10%の一部負担（Zuzahlung）があります。ただし最大10ユーロで、5ユーロ未満の薬は全額自己負担。例えば、80ユーロの薬なら8ユーロ負担します。

プライベート保険のQ&A

● プライベート保険に入る条件はありますか？

所得が一定以上の人は公的保険の保険料が高額になります。過去数年間の所得が基準を満たしている場合は法的保険である公的保険の加入義務が免除され、プライベート保険に加入することが可能です。

● 公的保険に残ることもできますか？

プライベート保険の保険料は公的保険に比べて高額となっているため、数年先の収入が不確かである場合には、自分の意志（freiwillig）で公的保険に留まることもできます。

● プライベート保険では、全てがカバーされるのでしょうか？

公的保険より広い範囲での検査や治療薬の選択が可能になります。しかし契約内容、保険料の額により異なるため、高額な検査や特殊な治療が必要な場合には、まず保険会社に相談すると良いでしょう。

● 日本で受けていた治療は継続できますか？

プライベート保険加入時に治療中の疾病の有無を申告することが大切です。病気なしを選択して署名（Unterschrift）すると、後に保険でカバーされなかったり、保険料が高くなったりすることがあります。

● 薬剤費はどの程度負担されるのでしょうか？

処方箋による薬剤を受け取る際には一旦全額を支払います。領収金額、スタンプ、署名された処方箋を返してもらいプライベート保険会社に送ると、規定に従って返金される仕組みです。

日本とドイツの健康保険

健康保険カードについて

● 今までの健康保険カード

1995年に導入され、現在も多くの人が用いている健康保険カード（Krankenversichertenkarte）。加入者の氏名、住所、生年月日、保険番号、保険の状態などの基本情報が記録されています。診療の際に提示を求められる大切なものです。

● 新しい電子健康保険カード（eGK）

上記の情報に加え、薬剤処方内容、薬剤過敏やアレルギー歴など救急時に必要な情報、検査記録、医師の診療情報提供書、レントゲン写真の報告書など、多くの診療情報を加えることができます。そのため新しい電子保険カード（elektrische Gesundheitskarte）は、患者自身が携帯するカルテ書類（E-Paitentenakte、ePA）としての機能も加えることができます。将来予定されている主な機能は以下の通りです。

e-診療情報（ePA）
救急医療時に必要なデータ、処方内容、医師の診療情報提供書、ワクチン接種記録、母子手帳、歯科診療記録、小児科での検診記録、さらに介護情報などに対応できるようになる予定です。

病欠の指示診断書（eAU）
病欠の際の指示書（Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung、AU）を電子情報として受け取ることができます。

e-処方箋（E-Rezept）
アプリを介して医師の処方箋を発行できます。患者にとっては発行された処方箋を医療機関に受け取りにいく手間が省け、処方箋を薬局に送ることで後日薬剤を受け取ることが可能です。

e-処方記録（E-Medikationsplan、eMP）
患者の処方内容と処方に関する情報を電子健康保険カード上に保存しておくことが可能になります。これにより医師はほかの医療機関での処方内容と投薬量を把握でき、副作用、同様薬剤の重複や薬物相互作用のリスクを減らすことができます。

● 新しい健康保険カードの情報

必ず含まれる情報
氏名、生年月日、健康保険の状態、疾病保険組合・プライベート保険会社名のほか、 処方箋データはどの電子健康保険カードにも必ず保存されます。

患者の同意を得て含まれる情報
そのほかの情報は、患者の同意を得て初めて情報が加えられることになります。ドイツの承諾書の常として、十分な説明を受けて理解した上での署名が必要です。高齢患者も多く、電子情報に関する膨大な説明を理解するのは容易ではないとされています。

● 誰が情報入力をしますか？

ePAの情報入力は医療機関の医師が対応することになっています。しかしコロナ禍でその対策や対応に追われたこと、どの医療情報をカードに入れるか情報ごとに患者本人の同意が必要で、限られた診療の時間内に詳しい説明をする時間を取ることが難しいのが現状です。さらに秘密情報の安全性を懸念する人もおり、ePAの機能の普及には時間がかかることが予想されます。

日本とドイツの健康保険