ドイツで乳がんが見つかった場合には、どのような治療を受けますか？ 日本とドイツで、治療法に違いはあるのでしょうか?

Point

• 治療法の選択において重要なのは、乳がんの病期。
• 早期の乳がんは、乳房温存療法が基本。
• ホルモン療法か化学療法かは、がん細胞の性質をみて決める。
• 放射線療法は、乳がんの再発を減らす。
• 日本とドイツで基本的に治療法は同じです。

乳がん治療の方針を決めるために

●乳がんのステージ分類
しこり（がん）の大きさ、周囲への広がり、リンパ節への転移の有無、別の臓器への転移の有無などにより、乳がんのステージ（病期）分類がなされます。ステージ分類は、治療法の選択と予後を予測する上でとても大切な診断です。

●血管やリンパ管のがん細胞
しこりの周囲にある血管やリンパ管の中にもがん細胞が存在（脈管侵襲）する場合、転移や再発のリスクが高まります。乳がんの転移先として多いのは、肺や肝臓、骨です。乳房から離れた臓器への転移が明らかに認められるような乳がんでは、手術による治療は難しくなります。

●がん細胞の性質
手術により得られた組織から、病理学的にがんの組織型、悪性の度合い、女性ホルモンに対する受容体の有無、細胞の増殖能（増殖関連遺伝子のKi67陽性の割合）、がん細胞増殖の制御と関係する蛋白の状態（HER2蛋白が多いほど制御できない）などを調べることも、その後の治療方針を決めるのに必要な検査です。

乳がんの手術

●乳房温存手術（Brusterhaltende Chirurgie、Lumpektomie）
ステージ0期、I期、II期の乳がんの標準的な術法です。乳房の一部を円形、もしくは扇型に切除することによって腫瘍を取り除きます。

●乳房温存療法
上述の「乳房温存手術」と、乳房内での再発（局所再発）予防のための放射線療法を組み合わせた治療法です。さらに、乳房の外に転移しているかもしれない小さな転移巣を根絶するため、ホルモン療法や化学療法を組み合わせることもあります。

●乳房切除術（Einfache Mastektomie）
ステージIII期の乳がん、および腫瘍が大きい場合（3cm以上）は、片側の乳房全体を取り除く「乳房切除術」が行われます。(乳房切除術は下記の表に示されるような場合が適応です)。

●乳房再建術（Brustrekonstruktion）
腹部や背中の組織を移植したり、エキスパンダーと呼ばれる人工乳房を用いたりすることで、手術によって失われた乳房を形成外科的に再建する方法があります。乳房を再建することで、乳がんが再発しやすくなったり、再発の診断の妨げになるということはありません（日本乳癌学会のコメントより）。

乳がんのホルモン療法

●ホルモン療法（Antihormonalle Therapie）とは
乳がんの内、6〜7割は女性ホルモンのエストロゲンの作用によってがん細胞が増殖する「ホルモン感受性乳がん」と呼ばれるタイプです。この場合は、エストロゲンの作用を抑えることにより、再発と転移を約半分に抑えることができます。

●LH-RHアゴニスト（Gn-RH Analoga）
　閉経前の女性のエストロゲンを減らす薬です。卵巣で、エストロゲンの分泌を調節しているのが脳下垂体から分泌されるLH（黄体形成ホルモン）とFSH（卵胞刺激ホルモン）、さらにこのLHとFSHの分泌を制御しているのがLH-RH（LH放出ホルモン）です。複雑ですね。LH-RHアゴニストを投与することで、下垂体からLH分泌を抑え、卵巣で作られるエストロゲンを減らします。

●抗エストロゲン薬
血中のエストロゲンと、がん細胞表面にあるエストロゲン受容体が結びつくのを抑える薬です。閉経前と閉経後の女性に用いられます。タモキシフェン（商品名はノルバデックス®、タスミオン®）が有名です。

●アロマターゼ阻害剤
閉経後の女性のエストロゲンを減らす薬です。閉経後の女性は、アロマターゼという酵素の働きにより、何と男性ホルモンから女性ホルモンを作っています。このアロマターゼの役割をブロックすることで、女性ホルモンが作られるのを抑えます。

乳がんの化学療法（Chemotherapie）

●なぜ抗がん剤を使うの？
乳管内にとどまっている乳がん（非浸潤がん）の場合、ほとんどが手術や放射線療法な　どの局所治療で治療されます。しかし、乳管の外にまで広がった「浸潤がん」になると、体のどこかに転移している可能性のある、目には見えない「微小転移がん」をたたくために、化学療法（全身治療）が用いられます。

●抗がん剤の選択と組合せ
組織検査から得られた乳がん細胞の性質を参考に、何種類かの抗がん剤を組み合わせて用います（CMF療法、AC療法など）。これは作用の異なる薬剤を組み合わせることによって、より高い治療効果を得るためです。同時に副作用を分散させることもできます。

●抗がん剤の副作用
抗がん剤によって、吐き気や脱毛、白血球減少などの副作用が現れることが知られています。がん細胞のDNAや増殖過程に作用する抗がん剤は、一部の正常な細胞に対しても少なからぬ影響を及ぼします。治療を開始する前に、使用する抗がん剤の種類と効果、予想される副作用について、担当医から十分な説明を受けるようにしましょう。

乳がんの放射線療法

●放射線療法（Strahlentherapie、Bestrahlung）
乳房温存手術の後、乳房の放射線療法を行うことで、乳がん再発のリスクを減らすことができます。仮に腫瘍をすべて取り除いたとしても、目に見えないがん細胞が乳房内に残っている場合もあり、これが再発の原因になり得るからです。手術で取り除いた組織を調べて、がんが完全に取り除かれたことを確認できた場合には放射線治療が行われないこともあります。乳がん細胞は、正常細胞より放射線の感受性が高く、ダメージを受けやすいので、放射線照射によってがん細胞の増殖が抑えられます。

●副作用はありますか？
照射後3〜4週間後に、皮ふが赤くなってヒリヒリする急性期の副作用と、放射線の照射後しばらくしてみられる晩期の副作用があります。晩期の副作用には放射線肺炎があり、予後は一般的には良好ですが、肺炎の範囲が広いときには重篤な状態になることもあります（日本呼吸器学会の「市民のみなさま向け」の情報より）。

左の乳房にしこりのようなものがあります。母が乳がんの手術を受けていることもあり、乳がんではないかと心配です。どのような検査を受けたら良いでしょうか？

Point

• 日本人女性の12人に1人が乳がんに罹患。
• 日本人女性の乳がん罹患率のピークは欧米人より若い。
• 早期に見つかった乳がんほど、生命予後が良い。
• 乳がん検診: 触診、マンモグラフィー、乳房超音波。
• 精密検査: 乳房の造影MRI、細胞診、組織診。

乳がんの基礎知識

●女性の12人に1人
乳がん（Brustkrebs、Mammakarzinom）は、乳腺（Milchdrüse）にできる悪性腫瘍です。日本人女性が一生のうちに乳がんに罹患する確率は9％（がん研究振興財団「がんの統計 2014」より）と高く、女性のがん全体の20%を占めています。乳がんで亡くなる女性は、2013年には年間1万3000人を超え、40代女性ががんで死亡する場合の最大の原因となっています。

●30代から要注意
乳がんは、ほかのがんよりも若い世代に多くみられる病気です。日本の集計によると、30代から増えはじめ、罹患率は40代と60代がピークです。欧米の女性と比べると、日本人女性の乳がん罹患率のピークは、かなり若いことが特徴です。

●早期発見が大切
腫瘍がまだ小さく、リンパ節転移のない段階で見つかった乳がんを、「早期乳がん」と呼びます。早期乳がんの5年生存率をみると、0期でほぼ100%、1期で約90%と、周囲への浸潤やがんの転移がみられる「進行乳がん」と比べてはるかに良好です。早期発見ができれば命にかかわる病気ではなく、乳がん検診が大切なのはこのためです。

●5～10mm大のしこりでも検査を
良性でも悪性でも、乳房の腫瘍が5～10mm大になると、しこり（Knoten、Steif）として触れるようになります。「しこり＝ 乳がん」ではありませんが、しこりの存在に気づいたら、早めに検査を受けるようにしましょう。

●血液の腫瘍マーカーでは不十分
乳がんの腫瘍マーカーとしては、CA15-3、CEA、NCC-ST-439などがあり、再発乳がんの経過観察に用いられています。ただし、これらの腫瘍マーカーは、早期の乳がんの診断に対しては陽性率が低いため、早期発見に役立つものではありません（日本乳癌学会のQ＆Aより）。

乳がん発見のための検査

●セルフチェックの勧め
乳房のしこり、乳房の皮膚にえくぼのような引きつれ、脇の下のリンパ節に腫れがないか、月に1度のセルフチェックを習慣にすることで、乳房の変化に気づきやすくなります。乳房の部位でみると、左右とも外側上部が最もがんのできやすい場所とされています。セルフチェックは、生理が終わり、乳房に張りのない時期に行うと良いでしょう。

●マンモグラフィー
マンモグラフィー（Mammographie）は、レントゲンを使った乳房検査で、石灰化や腫瘤の診断に力を発揮します。特に、約半数の乳がん患者にみられる「微小な砂状の石灰化の集積群（微小石灰化群、gruppierte Mikrokalzifikationen）」という特徴的な病変は、マンモグラフィーにて検出されます。

●乳房超音波
超音波による乳房検査は、マンモグラフィーよりも簡便です。のう胞（Zyst）性の病変や、腫瘤を見つけるのに役立ちます。乳腺の発達した若い女性や妊婦の検査にも有用です。

●マンモグラフィーと乳房超音波検査の違い
マンモグラフィーと乳房超音波は、検査の対象とする病変が多少異なります。一般に、中高年の女性はマンモグラフィー、乳腺の発達している若い女性は乳房超音波が勧めらます。40代の日本人女性、約7万6000人を対象とした大規模臨床試験では、マンモグラフィーと乳房超音波検査を組み合わることで、乳がんの発見率が1.5倍に上昇することが示されました（英国の医学雑誌「Lancet」、2015年11月5日号の論文より）。

●乳房のMRI（核磁気共鳴画像法）
マンモグラフィーや乳房超音波の結果、疑わしい症状や部位が見つかり、さらなる精密検査が必要な場合、乳房のMRI（MRT）が行われます。MRIは磁石を用いて行う検査で、X線の照射はありません。通常は造影剤を用いての検査となります。

●組織診断
乳房に悪性を否定できない病変が見つかった場合は、病理学的な組織診断（細胞診や組織診）をします。これは、乳房の病変部位に針を刺して組織の一部を採取し、それを詳しく検査します。

●重要なBI-RADS分類
ドイツでマンモグラフィーや乳房超音波検査を受けると、報告書の評価にBI-RADS（ビラーズ）分類の「1～6の数字」が記載されます。このBI-RADS分類は世界共通の評価方法で、カテゴリー「3」の場合は短期的な経過観察、カテゴリー「4」の場合は悪性が疑われるため、組織診断が必要とされます。

●乳がん検査の費用負担は？
日本における女性の乳がん罹患率は30代から増え、第一のピークは40代です。しかしドイツでは、マンモグラフィーによる乳がん検診プログラムは放射線被ばく（日本までの飛行機の片道分に相当）の課題もあり、50歳以降からの適応となっています。ドイツにお住まいの日本人女性、特に40代の皆さんは、留意が必要です。

●日本では
厚生労働省は2006年に、「40歳以上の女性に対し、2年に1度、視診・触診およびマンモグラフィーの併用検診を行う」という指針を出しています。そのため、40歳以上の女性は、市区町村健診の一環として2年に1度、もしくは企業健診の規定に従って受診ができます。40歳未満の女性では自己負担、もしくは勤務する職場の規定による検診を受けることができます（企業により費用負担が異なります）。

●ドイツでは
30歳以上の女性は、年1回の触診による乳がんチェック、50～69歳では乳がん検診プログラム（Mammographie-Screening-Programm）に則って2年に1回のマンモグラフィーによる検診が勧められています。公的健康保険加入者の場合、このプログラムの枠内の検査においては、原則的に自己負担はありません。50歳未満のプライベート健康保険加入者では、検査の理由や契約内容などによって異なります。